メールフォーム｜横浜マリアクリニック

横浜マリアクリニックへのご予約

カウンセリングは無料です。
まずはどうぞ、お気軽にお申し込みください。
なお、こちらは初診の方専用のご予約フォームです。再診のご予約は、お電話よりお願いいたします。

お名前（カタカナ）必須
年齢必須	※未成年の方へ 18歳未満（高校在学中）の方は、契約時親権者様のご同伴が必要となります。
電話番号必須
メールアドレス必須
第1希望日必須	■診療時間 10:00〜19:00 ＜休診日: 水曜日＞ ※未成年の方へ 18歳未満（高校在学中）の方は、契約時親権者様のご同伴が必要となります。
第2希望日必須	ご予約をスムーズにご案内するために、第二希望までご入力をお願いいたします。
ご希望の治療必須複数選択可	医療脱毛ご希望の部位を選択してください全身顔ワキ VIO 腕足メンズ脱毛その他ワキガ・多汗症治療選択してくださいミラドライわきボトックスフェイシャル治療選択してくださいニキビ・毛穴シワ・たるみ美白・シミダーマペン4 その他ご相談内容をご記入ください
医療脱毛ペア割必須	※ペア割は、同じ日時にお二人同時に初診カウンセリングを受けていただける方々が対象です。利用する利用しない
ペアの方のお名前	一緒に来院される方のお名前をご記載ください。
紹介者名・紹介コード	※友人などの紹介割コードから割引を受けたい方
治療に関するご相談・お問合せ
当院を何で知りましたか？必須	SNS（Instagram・TikTok・Facebookなど） SNSを選択してください Instagram TikTok LINE Facebook X Google・yahoo検索口コミ広場知人紹介その他
プライバシーポリシー必須	プライバシーポリシーに同意して予約するプライバシーポリシーはこちら

お名前（カタカナ）必須
年齢必須	※未成年の方へ 18歳未満（高校在学中）の方は、契約時親権者様のご同伴が必要となります。
電話番号必須
メールアドレス必須
第1希望日必須	■診療時間 10:00〜19:00 ＜休診日: 水曜日＞ ※未成年の方へ 18歳未満（高校在学中）の方は、契約時親権者様のご同伴が必要となります。
第2希望日必須	ご予約をスムーズにご案内するために、第二希望までご入力をお願いいたします。
ご希望の治療必須複数選択可	医療脱毛ご希望の部位を選択してください全身顔ワキ VIO 腕足メンズ脱毛その他ワキガ・多汗症治療選択してくださいミラドライわきボトックスフェイシャル治療選択してくださいニキビ・毛穴シワ・たるみ美白・シミダーマペン4 その他ご相談内容をご記入ください
医療脱毛ペア割必須	※ペア割は、同じ日時にお二人同時に初診カウンセリングを受けていただける方々が対象です。利用する利用しない
ペアの方のお名前	一緒に来院される方のお名前をご記載ください。
紹介者名・紹介コード	※友人などの紹介割コードから割引を受けたい方
治療に関するご相談・お問合せ
当院を何で知りましたか？必須	SNS（Instagram・TikTok・Facebookなど） SNSを選択してください Instagram TikTok LINE Facebook X Google・yahoo検索口コミ広場知人紹介その他
プライバシーポリシー必須	プライバシーポリシーに同意して予約するプライバシーポリシーはこちら