横浜マリアクリニックへのご予約
カウンセリングは無料です。
まずはどうぞ、お気軽にお申し込みください。
なお、こちらは初診の方専用のご予約フォームです。再診のご予約は、お電話よりお願いいたします。
ナマエ(カタカナ)
必須
年齢
必須
歳
※未成年の方へ
18歳未満の方は、親権者の同意が必要です。
同意書をこちらからダウンロード
してご記入の上、カウンセリング当日にご持参ください。
電話番号
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メールアドレス
必須
ご予約の希望日時を下記にご記入ください。
■診療時間
横浜マリアクリニック 10:00~19:00<休診日:水曜>
(混雑している場合がございますので、可能な限り2つまでご記入ください)
第一希望
日時
必須
時間帯を選択してください
10:00~11:00
11:00~12:00
12:00~13:00
13:00~14:00
14:00~15:00
15:00~16:00
16:00~17:00
17:00~18:00
18:00~19:00
時間は問わない
第二希望
日時
時間帯を選択してください
10:00~11:00
11:00~12:00
12:00~13:00
13:00~14:00
14:00~15:00
15:00~16:00
16:00~17:00
17:00~18:00
18:00~19:00
時間は問わない
ご希望の
治療
必須
※複数選択可
医療脱毛
ご希望の部位をご記入ください。
【お試しプラン】医療脱毛
メンズ脱毛(ヒゲ脱毛)
ワキガ・多汗症治療(ミラドライ)
ワキガ・多汗症治療(わきボトックス)
ニキビ・ニキビ跡
シミ
シワ・たるみ
毛穴
ニキビ・ニキビケアコース
美白・シミコース
ドクターセレクトスキンケアコース
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