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なお、こちらは初診の方専用のご予約フォームです。再診のご予約は、お電話よりお願いいたします。

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年齢必須	※未成年の方へ 18歳未満の方は、契約時親権者様のご同伴が必要となります。
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第1希望日必須	■診療時間 10:00〜19:00 ＜休診日: 水曜日＞ ※未成年の方へ 18歳未満の方は、契約時親権者様のご同伴が必要となりますので可能なお日付をご記入ください。
第2希望日必須	ご予約をスムーズにご案内するために、第二希望までご入力をお願いいたします。
ご希望の治療必須複数選択可	医療脱毛ご希望の部位を選択してください全身顔ワキ VIO 腕足その他メンズ脱毛【お試しプラン】医療脱毛ワキガ・多汗症治療（ミラドライ）ワキガ・多汗症治療（わきボトックス）ニキビ・ニキビ跡シミシワ・たるみ毛穴ニキビ・ニキビケアコース重度ニキビコース美白・シミコースドクターセレクトスキンケアコースその他ご相談内容をご記入ください
医療脱毛ペア割必須	※ペア割は、同じ日時にお二人同時に初診カウンセリングを受けていただける方々が対象です。利用する利用しない
ペアの方のお名前	一緒に来院される方のお名前をご記載ください。
紹介コード	※友人などの紹介割コードから割引を受けたい方
治療に関するご相談・お問合せ
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